MPWIK Żywiec

Załącznik nr 3b do Zarządzenia 2/2021

 

Data złożenia wniosku.........….…………………

Data rozpatrzenia wniosku....………………..

 

 

WNIOSEK

o wyrażenie zgody na wybór wykonawcy według procedury wewnętrznej

 

 

1. Przedmiot zamówienia (zakres przewidywanych prac, dostaw):

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2. Szacunkowa wartość, wraz z podstawą oszacowania:

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3. Wymagania techniczne i technologiczne:

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4. Termin realizacji zamówienia (pożądany/wymagany):

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5. Forma wyboru dostawców lub wykonawców z uzasadnieniem:

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6. Opis kryterium oceny ofert i ich znaczenie:

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7. Informacja o ujęciu zadania w planie rzeczowo-finansowym i źródłach finansowania:

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KOMISJA PRZETARGOWA                                                                                                                                              ZATWIERDZAM

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                                                                                                                                                                                        Podpis Kierownika Jednostki

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    ZATWIERDZONO

Pod względem finansowym

 

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Podpis Głównego Księgowego